Il/La sottoscritto/a________________________________________________________________
Cognome ______________________________________ Nome _______________________________
Nato/a a ________________________________ Prov. ________ Il __________________________
Residente a _____________________ Prov. ____ Via _______________________________ n° ___
C.F. _____________________________________________
Con riferimento alle riprese video effettuate dal/la Signor/a ______________ (nome società o nome del video
operatore), il giorno __/__/____ presso _________________________ in occasione ____________________
con la presente:
AUTORIZZA
A titolo gratuito, senza limiti di tempo, anche ai sensi degli artt. 10 e 320 cod.civ. e degli artt. 96 e 97 legge
22.4.1941, n. 633, Legge sul diritto d’autore, alla pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma delle proprie
immagini sul sito internet della Società/Ente _______________________ , sui canali social istituzionali
(Facebook, Twitter, Youtube, ecc…)e/o su qualsiasi altro mezzo di diffusione, nonché autorizza la
conservazione dei video stessi negli archivi informatici della Società/Ente e prende atto che la finalità di tali
pubblicazioni sono meramente di carattere informativo ed eventualmente promozionale.
La presente liberatoria/autorizzazione potrà essere revocata in ogni tempo con comunicazione scritta da
inviare via posta comune o e-mail.
data e luogo __________ Firma (leggibile) ___________________________________
Informativa per la pubblicazione dei dati
Informativa ai sensi del Decreto legislativo 10 agosto 2018, n. 101 che adegua il Codice in materia di
protezione dei dati personali (Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196) alle disposizioni del Regolamento
(UE) 2016/679.
Si informa che il trattamento dei dati personali, informa che i dati personali conferiti con la presente liberatoria
saranno trattati con modalità cartacee e telematiche nel rispetto della vigente normativa e dei principi di
correttezza, liceità, trasparenza e riservatezza; in tale ottica i dati forniti, ivi incluse le immagini contenute nei
video suindicati, verranno utilizzati per le finalità strettamente connesse e strumentali alle attività come
indicate nella su estesa liberatoria. Il conferimento del consenso al trattamento dei dati personali è facoltativo.
In qualsiasi momento è possibile esercitare tutti i diritti indicati dall’articolo 7 del D. Lgs. n. 196/2003, in
particolare la cancellazione, la rettifica o l’integrazione dei dati. Tali diritti potranno essere esercitati inviando
comunicazione scritta.
presto il consenso nego il consenso
data e luogo ___________ Firma (leggibile) ___________________________________